Cukorbetegség és elhízás
A cukorbetegség és az elhízás két világméretű „járvány”, különös kihívást jelent az orvostudománynak és a emberiségnek. Az elhízás és a cukorbetegség gyakorisága számos erőfeszítés ellenére szinte megállíthatatlanul nő. Magyarországon a túlsúly és az elhízás együttesen a felnőtt lakosság 60%-át érinti, ezen belül az orvosi értelemben elhízásnak, obezitásnak előfordulási aránya 2004-ben 20% volt, 2009-re már 28,5%-ra emelkedett. Az USA-ban ez jelenleg 33%. A súlytöbblet mértékét az ún. testtömeg indexszel (BMI) mérjük, amit megkapunk, ha a beteg testsúlyát (kg) elosztjuk a testmagasságának négyzetével. A BMI 25-30 között túlsúlyt, 30 felett elhízást jelent.
A felnőttkorban kezdődő ún. 2. típusú diabéteszes betegek kb. 80%-a elhízott, mégpedig elsősorban hasra terjedő, „alma típusú” zsírlerakódással. A diabétesz fő oka a súlytöbblet, amely hipertóniát és vérzsír eltéréseket is okoz. Így nem meglepő, ha az elhízással együtt a diabétesz gyakorisága is nő. Az USA-ban pl. 1995 és 2000 között 50%-kal, jelenleg az ismert cukorbetegeik aránya a felnőttek közt 10%-ot, magasabb életkorban 15-20%-ot is kitesz.
Magyarországon a 20-80 éves korosztályban legutóbb 8,8%-os gyakoriságot találtak. Ugyanakkor ismert az amerikaiak által prediabétesznek nevezett állapot, mely a cukorbetegség előszobája. Európában 6,0 mmol/l-t tekintik a normális vércukor felső határának, az USA-ban szigorúbban 5,6 mmol/l-t. Ha valakinek 6,0-7,0 között van az éhhomi vércukor szintje, az elsősorban prediabéteszre gyanús és vércukor terheléssel – 75 g glukóz bevitel utáni 2 órás vércukor kontrollal – lehet pontosítani, hogy melyik állapotról van szó.
Ha valakinek 2-szer mérnek 7,0 mmol/l feletti vércukor szintet, az cukorbetegnek gyanúsítható, vagy vércukor terheléssel minősíthető.
A statisztikák szerint kb. ugyanannyi a prediabetesz előfordulása, mint a cukorbetegségé. A felmérések kevésbé reprezentatívak, nem érnek el mindenkit, így csak becsülhetjük, hogy a prediabétesz és a diabétesz egyaránt legalább 750-750 ezer, mintegy másfél millió embert érint hazánkban.
Prediabéteszből diabétesz?
Nagyon fontos, hogy felismerjük és megakadályozzuk a prediabétesz kialakulását és átalakulását diabétesszé. Felmérések szerint a prediabéteszesek legalább 33%-a 10 év alatt cukorbeteg lesz, másik 1/3-uk állapota nem változik és a harmadik részük vércukor szintje különböző okokból normalizálódik. Ebben a folyamatban az életmód megváltoztatása döntő szerepet kap, melyben elsődleges szerepe van a diétának, a mozgásnak, a rizikófaktorok felmérésének, orvosi, dietetikusi tanácsoknak és a beteg felelősségének. Tudományos vizsgálattal is igazolták (DPP) 2,8 éves követés után, hogy életmód terápiával nagyobb mértékben, 58%-kal lehetett megakadályozni a cukorbetegség kifejlődését, mint egy, a szénhidrát anyagcserére ható, a diabétesz kezelésében használt metformin hatóanyag alapú gyógyszerrel, a 31%-kal a placebót kapókéval szemben. Meglepő, hogy az életmód változtatás felülmúlta a gyógyszert is, de szigorú ellenőrzött körülmények közti diétás és mozgásterápiás beavatkozást jelentett, mely a mindennapi gyakorlatban sajnos alig kivitelezhető.
A diabétesz kialakulása és kezelése
Amikor a diabétesz kialakul, szigorú diéta betartása szükséges, sokáig ezt tartották a kezelés első fázisának, mely a beteg kiképzésével kellett, hogy együtt járjon. Az elmúlt években az amerikai és európai Diabétesz Társaság a diabétesz diagnózisával egy időben metformin kezelés indítását javasolja, melyet a Magyar Diabétesz Társaság is – néhány kivétellel – elfogadott. A diéta szempontjából ennek az elsődlegesen választandó gyógyszernek előnye, hogy az emelkedett vércukrot csökkenti, de a normálisat nem, így nem kell félni az egyéb gyógyszeres kezeléseknél bekövetkezhető rosszullétekkel (éhségérzet, hideg verítékezés, remegés) is járó vércukorszint eséstől („hipoglikémia”), melynek helyreállításához cukor adása lehet szükséges. A metformin nem fokozza az elhízást és az étvágyat, ellentétben a legtöbb diabétesz kezelésében használt gyógyszerrel, melyek – beleértve az inzulint is – tovább fokozhatják az elhízást.
A diabéteszre nemcsak a hasi típusú elhízás hajlamosít, hanem pl. több más rizikófaktor együttes jelenléte, melyet metabolikus szindrómának nevezünk. Ezek között szerepel 5 faktor, a kóros haskörfogat, 1,7 mmol/l feletti triglicerid, férfiaknál 1,0, nÅ‘knél 1,3 mmol/l alatti védőfaktor HDL koleszterin érték, 130/85 Hgmm feletti vérnyomás és az 5,6 mmol/l feletti vércukor érték. Ebből az 5ből 3 kóros érték együttes jelenléte esetén beszélünk metabolikus szindrómáról.
A diabétesz visszafejlesztése?
Ha a testsúlycsökkenés fennmarad, esetleg, ha normál súlyhoz közelít és a beteg azt fenn tudja tartani, akkor – tapasztalatok szerint – bár lehet, hogy valamilyen hajlama megmarad a diabéteszre, de annak semmilyen tünete, laborértéke, pl. a vércukor- és inzulinszintje sem lesz kóros. Ilyen betegeknél évtizedeken át történő követéses vizsgálatok nem történtek, de anyagcsere betegségekkel foglalkozó osztályokon sokéves ilyen eredményeket lehet látni, amit fogalmazhatnak úgy, hogy a diabétesz egyensúlyba került, vagy tünetmentessé vált, de úgy is, hogy visszafejlődött.
Tapasztalatok a Szent Imre Kórházban
A Szent Imre Kórház lipid profilú osztályán, majd önálló kórházi lipid egységében 18 000 beteget fogyasztottunk – nagy rész egyhetes turnusokban – 600 kcal-s diétával. Ezek közé 14%-ban diabéteszes betegek is bekerültek, elsősorban olyanok, akik csak metformint kaptak. Náluk egyhetes, 600 kcal-s időszakra elhagytuk a metformint, ezalatt átlag kb. 3,5-4 kg-ot fogytak, majd a metformint az otthoni kezelés során szedték tovább. Egy részük 2-3 hónaponként ismételten felvételre került hasonló igen alacsony kalória- és szénhidráttartalmú fogyókúrára. Az volt az általános tapasztalatunk, hogy 10 kg, 10% fogyás után vércukor terhelést végezve, az már az IGT prediabétesz szintjére csökkent. A kezelést folytatva, ha további 10 kg testsúlycsökkenést értünk el, akkor a vércukor terhelés normalizálódott. Sok száz ilyen esetünk volt, köztük jó részüknél – főleg a testsúlyukat tartóknál, vagy tovább fogyóknál – évek múlva is normál anyagcsere állapotot tudtunk igazolni.
A kórházi kezelések között a betegeket az intézeti kurzus alatt kiképeztük egy 1200-1500 kcal-s, de maximum 120 g szénhidrátot tartalmazó diétára, mellyel heti 0,5, nagyobb súlyúaknál heti 1 kg fogyás volt ambulanter elérhető. Az együttműködő betegeket motiválta, hogy ígéretet tehettünk arra, hogy 10 kg testsúlycsökkenéssel a prediabéteszük, 20 kg-mal a diabéteszük normalizálódik. Ezek a betegek hosszútávon kontrollra évekig visszajárnak lipid ambulanciánkra, néha további fogyás érdekében osztályunkra és megerősíthetjük, hogy diabéteszük már nem mutatható ki, ha nem is egy életre, de hosszú távra igazoltan az „visszafejleszthető” volt.
Vizsgálatok a diabétesz visszafordíthatóságáról
Az orvosi szakirodalomból is vannak példák a diabétesz visszafejlesztésére. A diabétesz kialakulásakor az inzulint termelő hasnyálmirigy béta sejtjeinek működése, valamint a termelt inzulin hatása, tehát az inzulin érzékenység romlik. Ennek következtében úgy tartják, hogy 10 év után általában inzulinra szorul a beteg. Viszont ha valamilyen eljárással, gyomorszűkítő műtéttel elért nagy fogyással, vagy szénhidrátszegény diétával és mozgással elért legalább 20 kg fogyással megkíméljük a béta sejteket a magas vércukorszinttől, akkor azok magukhoz térhetnek, normális mennyiségű és hatású inzulint termelnek, s a cukorbetegség visszafejlődhet. Ez alatt a hasnyálmirigy és a máj elzsírosodása is megszűnhet. Ezt azonban minél előbb, még a diétás vagy metforminos szakaszban, elsősorban már az inzulinkezelés előtt kell megpróbálni a felnőttkori 2. típusú diabéteszben.
A gyomorszűkítő‘ műtéteket kóros elhízottaknál, 35-40-es BMI érték felett végzik. A betegek táplálék-, kalória- és szénhidrátfelvétele a műtét után lecsökken és a kövér cukorbetegek nagy részének laboratóriumi értékei hetek alatt normalizálódnak. Sokszor 40-60 kg fogyás is létrejöhet. Irodalmi adatok szerint egy év alatt a betegek 67%-ának komplett visszafejlődik a diabétesze, leleteik normalizálódnak.
Vannak olyan külföldi kísérletek is, mikor a diabétesz felléptekor rögtön inzulin infúziókat adnak 2-4 hétig, ez helyreállítja az inzulintermelő béta sejtek funkcióját és visszafordítja a cukorbetegséget.
2011-ben jelent meg egy közlemény – „Reversal (visszafordítás) of type 2 diabetes…” – arról, hogy a már legalább 4 éve cukorbeteg egyéneket a mi kórházunkhoz hasonlóan napi 600 kcal-s diétára vettek, de azt 1 hét után 4, majd 8 hétre kiterjesztették. Egy hét után már az éhhomi vércukor, 8 hét után, átlagos 15 kg fogyás mellett a hasnyálmirigy és a máj megnőtt zsírtartalma is normalizálódott és „supranormal”insulin választ, működést igazoltak, normál inzulin érzékenységgel. Ezután a személyek átlag 3 kg-ot visszahíztak, 12 hét után ¾-ük anyagcseréje mégis normális maradt.
Milyen diétás- és mozgásterápia ajánlott?
Húsz éve szorgalmazták az elhízás kezelésében a zsírszegény diétát, mely mérsékelte ugyan a koleszterin szintet, de az elhízás kezelésében megbukott, az emberek zsír helyett szénhidrátot ettek. Az elmúlt évtizedek irodalmi eredményei és saját tapasztalataink alapján a Magyar Obezitológia és Mozgásterápiás Társaság (MOMOT) megújított ajánlásában hosszútávú diétára kalóriaszegény (1200-1500 kcal/nap), a gyorsan felszívódó szénhidrátok korlátozásával járó, fehérjedús, rostdús, zsírszegény diétát javasol.
Cukorbetegeknél törekedni kellene a szénhidrátbevitel 120 g-ra történő leszorítására és ehhez szabni – szükség esetén – a gyógyszeres vagy inzulinkezelést. Ez egy 1200 kcal-s étrendben napi 120 g szénhidrátot (490 kcal), 75 g fehérjét (310 kcal) és 45 g zsírt (400 kcal) jelent. Eszerint az energiabevitel 42%-át teszik ki a szénhidrátok, 25%-át a fehérjék és 33%-át a zsírok. A szénhidrátok vonatkozásában elsősorban a zöldséget, nem édes gyümölcsöket kell favorizálni és a cukrot, cukros üdítőket, fehér kenyeret, rizst, krumplit, tésztát korlátozni. A szénhidrátbevitel napi elosztása is fontos lehet, Prof. Dr. Winkler Gábor „Diabetológia a háziorvosi gyakorlatban” című könyvében Gyurcsáné Kondrát Ilona dietetikus ajánlása szerint 120 g szénhidrátbevitel esetén reggelire 20, tízóraira 10, ebédre 40, uzsonnára 10, vacsorára 30, utóvacsorára 10 g szénhidrátot javasolnak fogyasztani, tehát a legbőségesebb ne a reggeli, hanem az ebéd legyen.
A mozgásterápia is nagyon fontos. A ciklikus jellegű, izotóniás mozgásformától, mint amilyen a futás, kerékpározás, úszás, gyaloglás várható testsúlycsökkentés, az izomfeszítéssel járó, izometriás mozgás az izomzatot, ezáltal az energia leadást növeli. Könnyen hozzáférhető lépésmérők alkalmazásával ellenőrizhetjük, hogy az optimális 10 000 lépést naponta teljesítsék.
Ilyen eredmények elérésének feltétele a cukorbetegek kiképzése, orvosi, diabetológiai ellenőrzése, vércukormérő készülék használata is.
A fentiek alapján véleményünk szerint a kialakult cukorbetegség nemcsak egy előrehaladó, megállíthatatlan folyamat, hanem idejében és szakszerűen végzett beavatkozásokkal – főleg diétával, mozgással és testsúlycsökkentéssel – vissza is fordítható.
Forrás:
Dr. Pados Gyula Ph.D. Prof. Dr. Bedros J. Róbert Ph.D.
c. egyetemi docens c. egyetemi tanár
a MOMOT főtitkára a MOMOT alapító Elnöke